안녕하세요, 뉴로그림입니다.
오늘은 어떤 포스팅을 해볼까, 고민하다가 대동맥 박리가 있던 환자의 뇌경색 케이스가 있어 알기 쉽게 리뷰해 볼까 합니다.
우선, 대동맥박리는 응급 질환이에요. 대동맥 벽의 내막(intima)이 찢어져 혈액이 대동맥 벽 사이로 유입되면서 진성강(true lumen)과 가성강(false lumen)을 형성합니다. 이것을 왜 신경과에서도 관심 가져야 하는지 살펴볼게요.
Aortic dissecrtion과 뇌경색과의 관련성
1. 기전 : 대동맥박리는 여러 경로로 뇌경색을 유발할 수 있습니다.
1-1. 대동맥에서 뇌로 가는 혈류 감소 : 대동맥에서 발생한 가성강이 상행대동맥이나 대동맥궁을 압박하거나, 상지동맥이나 경동맥 등의 주요 분지를 침범 하여 뇌로 가는 혈류를 차단할 수 있습니다.
1-2. 혈전색전증(thromboembolism) : 박리 부위에서 형성된 혈전이 뇌혈관으로 이동해 뇌경색을 일으킬 수 있어요.
1-3. 저혈압 유발 : 박리에 의해 혈류가 감소하거나 출혈성 쇼크가 발생하면 전반적인 저산소증과 뇌 혈류 부족으로 허혈성 손상을 초래합니다.
2. 임상적 양상 : 대동맥박리 중 약 5-10%에서 신경학적 증상을 보입니다. 편마비나 구음장애 등이나, 의식 저하, 척수 허혈로 인한 하지 마비 등을 일으킬 수 있어요.
대동맥박리 소견
true lumen과 false lumen의 구분 : 진성강은 보통 작고, 조영증강이 더 뚜렷합니다.
intimal flap : 내막이 찢어져 두 개의 루멘을 나누는 선형 구조로 관찰됩니다.
false lumen의 확장 : 대동맥의 불규칙한 확장과 벽의 불연속성
혈액 흐름의 차이 : 가성루멘은 혈류 속도가 느리거나 혈전이 생길 수 있어요.
분지 혈관 침범 : 복부 대동맥 분지(신동맥, 장간막동맥)가 막혔는지 확인합니다.
분류
Stanford 분류
Type A : 상행대동맥 침범 (외과적 치료 필요)
Type B : 하행대동맥에 국한 (보존적 치료 가능)
DeBakey 분류
I형 : 상행 및 하행 대동맥 모두 침범
II형 : 상행대동맥만 침범
III형 : 하행대동맥만 침범
예후
Type A에 비해 Type B는 예후가 비교적 좋지만, 장기 허혈이나 신부전 같은 합병증이 발생하면 치명적입니다. 복부 분지를 침범 하면 신장 허혈, 장허혈 또는 하지의 혀혈성 통증을 유발합니다. 급성기 사망률은 치료 여부에 따라 크게 차이나며 신속한 진단과 치료가 예후를 좌우합니다.
치료
Type A : 대동맥 치환술, 혈관 이식 등의 응급 수술이 필요합니다. 치료 지연 시 파열 위험이 높아 사망률이 급격히 상승합니다.
Type B : 수축기 혈압을 100-120mmHg로 유지하며, 진통제를 사용합니다. 내과적으로 치료 실패하거나 합병증 발생 시 TEVAR(내부 스텐트 삽입술) 등의 인터벤션을 시행합니다.
뇌경색 환자에서 대동맥박리가 동반되었다면 항응고제나 혈전용해제의 사용이 금기일 가능성이 있습니다. 혈압 조절이 중요한데 과도한 혈압 저하로 인해 뇌관류 감소가 유발되지 않도록 신중해야 합니다. 의식 저하나 신경학적 악화를 보이는 경우, 즉각적인 혈류 재개를 위한 대동맥 치료 우선순위를 설정해야 합니다.
뇌경색 환자에서 대동맥박리의 과거력이 있다면, 혈압 관리 및 추가적인 혈관질환 예방을 위해 철저한 관리가 필요합니다. 장기적으로 TEVAR 또는 수술 부위의 재협착 여부를 확인하기 위해 정기적인 영상 추적 관찰이 필수적입니다.
심혈관계 질환인 동시에 신경학적 합병증을 일으킬 수 있는 대동맥박리는 주의해야 할 응급 질환 중의 하나예요. 신속한 진단 및 다학제적 접근이 필요합니다.
제 환자는 고령에서 대동맥 박리로 이전부터 약물 치료를 해오던 환자였는데요. 박리가 진행된 것이 의심되어 수술이나 시술의 가능성이 다분하였던 케이스였어요. 기존 경과를 보던 병원에서의 협진이 필수적일 것으로 판단되어 전원 하였습니다.
여러 과가 함께 상의가 필요한 케이스들이 점차 늘어나고 있어요.
대학병원이 제대로 기능하려면 각 과와의 유기적인 협진이 중요한데
제 기능을 하지 못하는 듯한 요즘입니다.
환자들이 피해 보는 일이 없어야 할 텐데요.
서로가 서로의 이야기에 귀 기울였으면 하네요.
뉴로그림.